哪些能报销？怎么报销？关于“门诊共济”报销的疑问专家都解答了 ...

醉蝶翔舞

2022 年 10 月 1 日起，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行，目前其他统筹区也已经陆续实行，门诊也能医保报销。
' W4 e' m. d' G# Y0 t9 A" k) d; b" X8 b随着新政策实施，市民对于 " 门诊共济 " 报销产生了许多疑问。近日，湖南省医保局就相关热点问题解答。
1 k2 y$ C5 k+ w# e+ s1. 所有医保定点医院门诊都可以报销吗？
+ r  a( i5 |; Z% u3 o$ O是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按 70% 比例报销。二级定点医疗机构起付标准 200 元，按 60% 比例报销；三级定点医疗机构起付标准 300 元，按 60% 比例报销。
) J5 i8 u6 w0 L3 S2. 每次门诊费用都能全部报销吗？
, k- H& m1 ~* c不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。以患者在长沙某基层卫生服务中心就医为例，如总费用为 300 元，其中自付比例为 10%（30 元），这 30 元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额 =（300-30 — 0）× 70%=189 元。患者自付 111 元（" — 0" 是因为无门槛费）。
8 m$ s6 _; v, V" p  ?3. 总费用没有达到起付标准（门槛费）也可以报销吗？
" C8 B+ C: k( ]1 h7 J, G门诊就诊的总费用，要达到起付标准才能报销。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为 200 元、三级医院 300 元。报销金额 =（报销范围内门诊费用 - 起付标准）× 报销比例。
4. 门诊统筹报销额度有封顶吗？
1 H9 v7 ?0 _8 b% O报销额度有上限，目前规定在职职工 1500 元 / 年，退休人员 2000 元 / 年。只要在医院门诊做检查、开药都可以报销？不是所有项目都可以报销。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。
5. 看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？
2 V% {4 x% h$ `急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前 72 小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销，其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。
" {$ K8 D  A; j0 J+ Y$ k4 q1 j6. 体检可以报销吗？
0 ?4 O) i( J- o' H/ \体检费用不能进行报销。医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；国家规定的医保基金不予支付的其他费用；起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。
7. 报销结算流程怎么走？
4 {7 f2 a  e. N" Q& {  I' ]挂号—各科诊室就诊（主动告知医生医保的类型）—收费窗口划价（告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销）—医保窗口结算—收费窗口交费。
潇湘晨报记者梅玫
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