哪些能报销？怎么报销？关于“门诊共济”报销的疑问专家都解答了 ...

醉蝶翔舞

2022 年 10 月 1 日起，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行，目前其他统筹区也已经陆续实行，门诊也能医保报销。
$ f/ p" ~- P2 j; n# x随着新政策实施，市民对于 " 门诊共济 " 报销产生了许多疑问。近日，湖南省医保局就相关热点问题解答。
( q9 C: k# Q* b6 k1 h0 a1. 所有医保定点医院门诊都可以报销吗？
是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按 70% 比例报销。二级定点医疗机构起付标准 200 元，按 60% 比例报销；三级定点医疗机构起付标准 300 元，按 60% 比例报销。
1 ~/ P" }' h7 p9 k; r" q1 k+ I2. 每次门诊费用都能全部报销吗？
不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。以患者在长沙某基层卫生服务中心就医为例，如总费用为 300 元，其中自付比例为 10%（30 元），这 30 元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额 =（300-30 — 0）× 70%=189 元。患者自付 111 元（" — 0" 是因为无门槛费）。
3. 总费用没有达到起付标准（门槛费）也可以报销吗？
门诊就诊的总费用，要达到起付标准才能报销。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为 200 元、三级医院 300 元。报销金额 =（报销范围内门诊费用 - 起付标准）× 报销比例。
4. 门诊统筹报销额度有封顶吗？
报销额度有上限，目前规定在职职工 1500 元 / 年，退休人员 2000 元 / 年。只要在医院门诊做检查、开药都可以报销？不是所有项目都可以报销。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。
+ g5 k% I: a6 A% f+ `+ _5. 看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？
急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前 72 小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销，其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。
% p3 p& h: P+ u6. 体检可以报销吗？
体检费用不能进行报销。医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；国家规定的医保基金不予支付的其他费用；起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。
8 {1 A4 m$ |2 H; O9 d7. 报销结算流程怎么走？
. f9 l$ h2 }. ?" F9 z' w1 n% b' i挂号—各科诊室就诊（主动告知医生医保的类型）—收费窗口划价（告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销）—医保窗口结算—收费窗口交费。
潇湘晨报记者梅玫
+ |; Q5 S3 j0 e+ [3 l5 p爆料、维权通道：应用市场下载 " 晨视频 " 客户端，搜索 " 帮忙 " 一键直达 " 晨意帮忙 " 平台；或拨打热线 0731-85571188。政企内容服务专席 19176699651。