寻找新冠口服药Paxlovid

yi叶秋枫

一药难求。
            “放开”一月有余，辉瑞公司新冠口服药Paxlovid（俗称“P药”）的全国紧缺仍未缓解。
            临近春节，正规购买P药的三条途径继续濒临“失灵”：医疗机构靠运气，电商平台靠抢，零售药店没药。非正常渠道愈加火热：黄牛收购倒卖、海外原研药和仿制药代购、一盒P药被炒到上万元，屡见不鲜。
# s- {/ Y2 ^1 P) i            这款使用窗口期很窄、药物相互作用繁多、几乎必须在医生指导下使用的口服药，却在感染和重症高峰下，一跃成为春节送礼的佳品，流通于少数人之手，几近成为展现“个人实力”的社交货币。
4 R1 x3 Q! R" Z2 u! a            P药到底在哪？
            一周多前，P药虽在医保谈判流标，但国家医保局再次强调将根据此前印发的文件，对包括P药在内的多款新冠治疗性药物将临时性支付到2023年3月31日，并对新冠保障药品提出不低于70%的报销比例。
0 B$ {. z9 V# U) T            或许可以说，从当下到3月31日是P药销售的一个“黄金时段”——有医保覆盖、龙争虎斗的仿制药未跟上，重症高峰下的用药需求，无一不差。
            但目前看来无药可卖的困境，大概率会让辉瑞错过这个到手的机会。
! O# x5 d  X) L, b, H                        
            八点健闻通过与多位业内专家沟通发现，目前P药供应最大的堵点在于“入关流程和物流运输”。有人认为，“最重要的是因为放开后感染到现在的时间太短了。来不及生产，来不及运输，来不及报关，来不及进口……”
            再到了各地分配、各渠道分配时，P药面临的几乎是市场经济下分配机制的二度失灵，几乎沦为“计划+人情”的产物。当北京、上海的P药已下沉到社区卫生服务中心时，一些边境省份一次的供货量只有200多盒，甚至更少；医药电商平台作为普通人近乎唯一可以指望的院外零售渠道，平台每天只能定时定点释放几百份，甚至部分只会提供给内部员工。
            是谁在供应P药？供应时如何分配？每个地区能分到多少？谁在决定这些？
            八点健闻沟通多地各级医疗机构、地方医保部门、医药电商平台、医药流通从业者，尝试为这些问题求解。
' V/ ~, I6 k+ U            何以紧缺？
& o7 I, p4 @- S3 A* J/ V' k            当人们在此刻热议P药、寻找P药时，或许忘了2022年3月P药首次进入中国市场时无人问津的场景。
; _0 \2 @4 f2 ]3 ^7 s            作为全国P药总代理，通用技术中国医药健康产业股份有限公司(简称“中国医药”)当时一度的担忧是“卖不出去怎么办”。
, U' I  o6 s# y4 a) E/ p7 [            2022年3月17日，2.12万盒的P药经由上海海关进口通关。当时上海的疫情形势正处于上升势头，上药控股申请了1000盒，作为上海市政府新冠治疗药品保障用药。剩下P药再次统一调配，运送至全国各地的抗疫一线。
9 I! X1 w* P$ v            当时，P药还因价格高昂，受到不少来自民间的争议和反对。彼时那2.12万盒P药，在仍执行严格管控措施的2022年春天究竟满足了多少需求，又分到了哪里，最终用了多久？或许只能用“不温不火”来形容。
            西南地区某新冠定点医院药剂科负责人透露，2022年4月左右，为了应对境外输入病例和一部分有转化为重症倾向的患者，医院采购了一百余盒P药用作治疗，“没有备太多，因为用量不大。”
6 H' W* s  T- w0 V: i' V! @: {            到了2022年10月~11月，随着本土病例和境外输入病例的数量增加，医院又采购了一批P药。但值得注意的是，那批药的有效期截止到2023年2月份，当时售卖的公司还要求医院不能退药，“按照药物管理的要求，这种近效期药是不能入库的，但当时医药公司的P药都是这个有效期。为保证临床治疗需要，医药还是少量采购了一些。”
            进入12月，近效期药被快速消耗，新的P药变得极为难买。这家医院提交了需求后，最后能收到的药物常常只有提交需求量的十分之一。
            类似的情况还出现在其他的一些南方城市。据南方某地级市的一位医保局负责人透露，如今的P药已需要由医保局出面向代理商协商采购，但即便如此，医院们的“口渴”也仍然没办法完全满足，“我们一次性购入了1000盒，但是如果按照医院们自己上报的需求，这个数字恐怕要再加上一个0。”
& w, l# [% l+ R  `  a4 O* y  x            P药在中国像打了一场翻身仗，从一开始的“无人问津”，发展到炙手可热，最终到目前的供不应求。
# [" [. Z$ u$ {7 C$ [, ?            据八点健闻了解，在一个尚有少量销售P药的医药平台上，人们每天对于P药的咨询需求量高得离谱。粗略估计，一旦完全放开购买，可能会在短时间内卖出去几十万份，而这家医药平台的全部库存都没有这么多。医药平台如今普遍的方式是，每天定时定点定量进行短时间销售，售完即止。
            至于为何总量紧缺？一位医药行业从业者分析，关键原因在于放开后感染的速度，远远快于P药的入关流程和物流运输。“国内医药流通的周期大概需要40天左右，国外进口的话时间会更久，一般来说可能2~3个月的时间都是正常的。放开后感染速度比较快，时间太短了，企业可能会来不及生产、来不及运输、来不及报关。”
            从产业链角度看，一般大型跨国药企在投一个产品生产之前会进行计划和预估，如果实际需求超出预估时，其供应生产的调整决策会非常缓慢。
5 A( i" i5 R% ]' Q, Q" W            “曾经也有过一些外资公司的某些产品供不应求，这往往是因为它的生产计划在前一年就定好了。比方，今年计划只供应60万支，但实际却有120万支的需求，那就只能等待。”由于企业的产业链很长，一旦涉及跨境，各环节的沟通和决策的时间成本非常高，作为药企一般很难快速反应和调整。
            在高度分工的现代工业社会，一家跨国企业的产业链往往遍布世界，上下游的公司各司其职，通力合作才能将一个产品送到每一个人手中，如果需要快速增加供给，绝不是催促辉瑞一家公司就能解决，更需要整个链条上的每个环节一起加速。但是产业链是有惯性甚至惰性的，很难因为任何突如其来的变化而快速变化。
% W4 ^. c' Q1 i            1月9日，美国辉瑞公司首席执行官艾伯乐（Albert Bourla）表示，辉瑞已与中国的一个合作伙伴合作，2023年上半年将开始中国本地化生产P药。该合作伙伴迄今尚未开始生产，但预计很快会启动。另据国内媒体报道，所谓的本地化生产的时间，将会在未来的3~4个月。
# f7 H4 Q9 ~1 M. w% I; j6 G            “P药的本地化生产就是为了提速。”上述医药行业从业者表示。
6 `0 d8 r0 K7 b9 T( m            但考虑到较长的时间周期，以及当下进口药、国产药、仿制药的拼力角逐，新冠治疗药物研发生产企业将群雄混战。P药在华销售的黄金窗口期，极易逝去。
            不均衡的“卖方市场”
            巨大的供需失衡下，市场经济的分配机制在P药的流通中失灵，取而代之的是再下一层的“计划+人情”的分配，甚至演变成地方医院与医药代理间的“谈判”。
( d9 J8 T$ @% N) r1 g, f& \            这其中，各地与医药代理在过往业务的紧密程度，成了至关重要的考量因素。
. j' ^9 W' m" t3 J7 F1 Y. s            “P药现在不是正常的市场销售，也不能按照正常的药品供应保障逻辑去考量，因为量太少了，不管哪个医院都缺。”某医药公司人士说，“货源一直十分紧张，有一次好不容易从供应商那里拿到了几件货，一晚上就没了。只能根据客情关系，向平时合作比较好的医疗机构客户倾斜。但关系再好，也只能满足相当小的一部分需求。”
            另一位药品流通业资深从业者也表示，作为P药在中国的总代理商，中国医药在销售时，会优先保供与其有长期商业合作关系的地区或医院。在此背景下，在北京、上海等医疗资源丰富同时也掌握相当行业话语权的地区，P药的供应虽然也会短缺，但要比其他地区好得多。
            八点健闻通过多方印证，佐证了他的分析：一周前，上海某社区卫生服务中心一次性备了几百盒P药，平均一天可以向患者开出20盒左右；上海另一家社区卫生服务中心1月7日到货了50盒P药，8日上架，9日开始使用，10日还剩22盒，预计11日库存就将清零，“这是第3批到货，我们医院至今合计进货130盒。”
            而在山东省某县医院，想拿到P药，只能通过医院自身长期合作的进货渠道。放开以来，该院以2300/盒的价格共进货3次、购入18盒。而P药自2022年12月28日以来，在多地的挂网价格已下调至1890元/盒，2300/盒是其进入中国的最初定价。
            放开之后，P药在西南某个省份的供应，一度每个月只有200盒。看着焦急等待的医疗机构，该省疫情防控指挥部直接出面，与辉瑞的代理商开会、协商进货事宜。
            药品一旦配送到该省，先运到省医药公司，随即由省政府相关部门调配。各医疗机构要将需求报给省医药公司，后者再把需求报给政府，后者根据P药的总量、不同医院的等级和需求等进行分配。
) U' k3 T! D4 G# a+ J" K. z            “等于P药在全省的采购和分配都由政府统一调配，”知情人士说，“效果也很显著，上星期进来了七八千盒。但即便是多了这么多，也很快被消耗掉了，现在仍然很紧缺。”
            同是南部地区，在医疗资源丰富的长三角地区某地级市，市一级行政机构出马已经足够。该市采取了“两条腿走路”的策略，不仅医院找代理商谈，医保部门也帮着联络华南药业和国药控股集团，“拜托对方尽量多协调一点药给我们”。
. h+ d* m+ k0 X' [            医保部门介入之后，医院和医保“两条线”多个渠道加在一起，该市一个月能拿到1000盒左右P药。
            另一西南省份的某医院院长介绍，“放开”以来，当地政府部门积极介入感冒药退烧药等各类药品的进货，其中也包括P药。
            统计医院需要的量、确认分配的量、和药厂商量配额……当地的政府部门每天都要开会调度。在药品数量极度短缺的特殊情况下，医院能不能拿到药，靠的是政府调配程度和医院自身的人脉关系。
            即使如此，很多医院的P药数量仍是0。仅本次采访过程中所获悉，新疆某边境县城的县医院和湖北省某县级市里的一家三甲医院便是如此。
* z7 H2 e2 O: I4 E5 S3 u            而更吊诡的是，在P药极度短缺的整体情况下，却也有部分医院存在P药用不完的情况。
3 }. V5 s: K1 ?+ _$ s- E9 G            一家西部地区的地级市三甲医院告知八点健闻，他们采购的50盒P药里，有28盒没用上，还往外借了1盒。“我们医院和我们城市的几个医院都不缺P药，估计是因为有的病人过了使用P药的窗口期，而且高峰期已经过了。现在新发的病例很少了。”该院院长说。
$ \9 P9 U# z, {6 y) i$ _            还有医院虽然进得量少，但对P药的需求并不大。山东一家三乙县级医院原药剂科人士告诉八点健闻，当地住院非常难，排到床位的患者基本都已感染新冠超过5天，“这时候使用P药，对改善患者血氧饱和度、肺部炎症的效果都不太好，我们主要采用激素+静脉注射丙种血蛋白联合治疗的方式”。
            另外，由于P药的使用禁忌症广泛，其与多种基础疾病的治疗药物都不能共用，这也在某种程度上限制了院方的使用。“民间某种程度上神化了P药，它在临床上的应用并没有社会上传的那么广泛。”上述医院人士说。
! b% n2 ^! L- @            在北京市某社区卫生服务中心，要经过主诊医生、药剂科主任、医务处3道关卡审核，收费处才会收费，药房才会发P药给患者。“我们最近开出去10盒，几乎每个人都有肿瘤病史，或者患有高血压、糖尿病、冠心病，血压达到三级以上的患者，都算基础疾病轻的。”该中心主任说。
            来路不明的蓝盒、假药泛滥的绿盒？
8 F/ |' K: }6 s6 H$ x6 t: z            买不到P药的人，纷纷转向药品代购手中的仿制药。
            这一个月以来，越来越多P药的仿制品被送到刘宇晶的实验室里求检测。
- m0 y( i" ^- B0 @2 H            作为阳光诺和药物研究股份有限公司的总经理，最近，P药仿制药的检测成了他工作中无法回避的一件大事。刘宇晶被迫卷入这场P药仿制药和替代品的抢购漩涡，也让他第一次感到，人们对于P药的需求如何激增，以及需求无法满足时背后的焦虑。
            12月中旬，刘宇晶最开始听到“假药”传闻，来自一位四川大学华西医学中心的教授，问他有没有关注到新冠口服药的仿制药中存在大量“假货”的事情。
& C( q& W* a* }8 i+ r            彼时，社交媒体上已有人晒出自己买到假药的经历，也有人付费请检测机构帮忙检测真伪。P药的供应不足，滋养着仿制药代购市场，使它在这一个月内慢慢地养成、壮大。
1 z- B; M% {4 j4 ~            上周开始，刘宇晶身边越来越多的同行和朋友因买不到辉瑞的P药，转而从各种渠道购买了印度生产的仿制药——大多是由Astrica公司生产的Primovir。一盒药里，2板奈马特韦片，1板利托那韦片，药代出的价格在1600~3000元不等。Primovir白色药盒的右下角被涂成亮眼的绿色，人们舍弃了它绕口的、还没来得及被翻译成中文的名字，形象地叫它“绿盒”。
            买到“绿盒”的朋友，也看到了存在假药的消息。他们找到刘宇晶，希望他能帮忙检测药品的真伪。检测了4批后，刘宇晶发现，只有1批药含有奈马特韦成分，其他都是“假药”。“一开始我只把假药的事情当作传闻，直到自己看到检测结果的时候，才知道事情这么恶劣，”
            公司的实验资源还算充足，公司决定开放免费的药品公益检测。拿到“绿盒”的人们，小心翼翼地剪下一片，从全国各地寄到刘宇晶的实验室里，再拍一张药盒包装的照片发给他。“毕竟药很贵，我们也不能让大家把整个药盒都送过来。”
            刘宇晶检测的绿盒，一开始还有真货。但后来，实验室检出一些绿盒中的“奈马特韦”成分被替换成了“奥司他韦”——另一种抗流感病毒的药物。再到后来，刘宇晶发现，药里连抗流感病毒的成分都没有了，“里面什么都没有，猜测只有一些辅料。”
            在刘宇晶统计的数据里，95份“绿盒”，只有1份是合格的，含有98.8%的奈马特韦。但即便是合格的那一盒，刘宇晶在它的外包装上也没有找到产品批号、生产日期和到期时间。
- O- N8 I: B/ L. R            即使如此，代购海外药的群里仍旧火热。
- c9 l9 z  s$ u, R            某一线城市工作的小陆，12月初从代购处得知，印度仿制药的价格在500元左右，但他当时没敢下手，因为“不信任代购。”最近，小陆从身在香港的朋友手中以3000多的价格收购了一盒“绿盒”，打算给家里的老人使用。买不到正版P药的曲折经历，让他投向仿制药的怀抱：“辉瑞的药太难买了，从京东、美团上购买都没有结果。”
  ]- |6 p' M- k7 h' D/ }            仿制药的购买过程相对顺利，“朋友说是从香港药店买来的。”收到药后，小陆从一个买药群里看到了阳光诺和的仿制药公益检测活动，便寄了两片药片过去。实验室的工作人员没过多久就告诉他，药片里没有有效成分。
8 t4 r' J$ z6 g7 N& q! o: ?  G1 X8 ^            小陆无可奈何。他所在的买药群里，人数爆满。至今为止，群里仍然每天都有求购新冠口服药的人。
            但药品代购们，迅速对假药风波作出了响应。从多个印度药品代购处获悉，“绿盒”已不再销售，药品代购们开始转战“蓝盒”——由印度Azista公司生产的仿制药Paxista，包装为蓝白色，2200元~3380元一盒，价格普遍比绿盒贵一些。一位药代声称，“蓝盒”是“辉瑞印度代工厂生产的，只是包装形式不一样，配方工艺完全一样，比绿盒质量好。”
            截至发稿，刘宇晶收到了4份蓝盒仿制药，均检测合格。
4 W3 P8 B; p+ x0 ]) `6 ?            即便Astrica公司承认了印度代工厂的“滥竽充数”，这些仿制药的源头在哪，又是如何流入国内的，仍然谜团重重。
            港澳也成为了近期仿制药代购的热门地。一位澳门药品代购表示，药店里的P药仿制药已经被“抢空”，一些药店开始限购，甚至香港出现了第一起旅客走私新冠口服药被查获的事件。
8 Z- x1 |0 Z8 ^            除此之外，刘宇晶从人们手中收到的几盒用于检测的莫诺拉韦，也都来自不同的地方，包括印度、老挝、越南。即便监管严格，所有人仍然能感受到，仿制药正源源不断地从各种渠道，渗透进中国庞大的新冠病毒治疗市场，填补着P药留下的需求缺口。
$ O3 F0 a3 g; a8 J- y8 U            那些连代购渠道都望尘莫及的人们，将目光转向了其他替代药物。
            作为重要“替代品”的阿兹夫定，似乎供应情况稍有好转。1月11日，上海复星医药（集团）股份有限公司CEO文德镛表示，阿兹夫定已经在全国31个省、自治区、直辖市完成医保挂网，覆盖全国各地主要医疗机构，包括二级以上医院和基层医疗卫生机构等，挂网价格为270元/瓶。同时，阿兹夫定也已开通互联网医院问诊处方平台渠道。
# g# _  D9 {  C+ Z: ^# v, ~            上海某社区服务中心医生说，他自己一天就能开出20盒以上阿兹夫定，而全院一天也只开出了20盒P药。“社区医生开阿兹夫定不需要会诊审核，自己就能决定。”
- Q. l% k5 G" a% F            西南一地方医保局工作人员表示，阿兹夫定本来就比P药储备多，现在与当地政府协商后又进了一些，“不过现在仍然很紧缺。”
( O7 @! H- i; e9 \            西南地区一家三甲医院的药剂科主任则表示，阿兹夫定的采购量不错，可以保证病人使用。“不过临床大夫还是首选P药，没有了再用阿兹夫定代替。”
1 M) j; m8 }! ?& l            即使更易得，阿兹夫定的实验数据和治疗艾滋病的“本职”，依然无法让所有人买单，而更多的国产新冠口服药目前也仅在临床实验阶段。为了加快研究进度、使药品早点上市，一些新冠口服药在开展2期临床试验的同时，也在进行扩大的临床3期研究。但一个药品从临床试验到上市，仍然有一条蜿蜒的长路需要走。
            P药仍是2023春节伴手礼中的“硬通货”，唯一剩下的问题就是买不买得到了。社交媒体上，找药的迷雾没有散去，焦虑的人们也没有停止寻找。
            （李芃对此文亦有贡献）
            张雨箫、严雨程、田 为丨撰稿
: a1 p' \* s+ b            李 琳丨责编
; r2 C+ {* T$ I0 K1 z& _            本文首发于微信公众号「八点健闻」，未经授权不得转载