金春林：引导医疗体系评价指标调整，推行价值医疗势在必行！ ...

yi叶秋枫

什么是价值医疗？为什么要推行价值医疗？价值医疗的实现路径又是什么？
6 ]* @$ Q6 k  B6 r. u6 h) @整理｜肖湘
来源｜看医界（ID：vistamed）
$ F& T' F8 q) J2 w- `1 t“世界卫生组织2014年就提到，整个医疗资源未满足需求不足和提供过度医疗的浪费同时存在，20%到40%的医疗资源其实是可以节约的，所以要有价值医疗的概念。”11月11日，由中国非公立医疗机构协会、上海市社会医疗机构协会指导，上海交大社会医疗机构研究所学术支持，看医界传媒举办的2022上海医交会（第五届全国医交会）上，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林这样表示。
以下为金春林主任现场演讲内容整理。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林
什么是价值医疗？
# s1 u8 i  [- ^! O, E/ C" i% ?什么叫价值医疗？简单来说，就是追求性价比最高的医疗。价值医疗的分子是医疗质量，分母是成本，其中医疗质量是价值医疗的核心，其评判标准分别有可及性（医疗可获得性，等待时间，服务能力）；健康结果（临床结果,活动能力，生产能力）；满意度（患者,医护人员,支付方）。
现在排行榜、评价指标、考核指标，都没有把“健康结果”作为重要权重。一个院长厉不厉害，评价指标往往是规模是不是越来越大，病人是不是越来越多。其实评价科主任重要的指标应该是：人家不会治的病你会不会？你治疗的病人三年、五年生存率有没有提高？很可惜，现在没有往这个方向引导。
' x, [, P. O/ j. q什么是价值？不同的视角，不同的维度，价值的定义也不一样。对于病人来说，往往更加追求疗效、安全、生命质量和经济负担；对于医疗卫生系统来说，主要关注临床疗效、医疗服务质量、未满足的医疗需求、为患者创造价值；而医保支付者更追求预算的可持续性；同时，全社会更加会看到宏观、疾病带来的社会负担、生产力的影响。所以，不同的利益相关者对价值的判断不一样。
为什么要推行价值医疗？
为什么价值医疗现在提到相当高的位置？世界卫生组织2014年就提到，整个医疗资源未满足需求的不足和提供过度医疗的浪费同时存在，20%到40%的医疗资源其实是可以节约的。医疗技术不合理使用普遍，48%的技术临床效果不明确，3%的技术无效甚至有害，8%的技术疗效与损害相当，22%的技术可能有效，5%的技术无效，只有13%的技术有效。
3 e$ R1 ^* u8 z6 L所以要有价值医疗的概念。
同病不同治的现象，导致每家医院费用差异极大。即使在上海，三级医院产出标化以后最高最低医院每RW（病种相对权重系数）成本相差约4000元。以8万服务量来计算，单个医院多支出3.2亿元，反过来就是说节约的空间很大。
新技术发展很快，新药品也很多，这也是医疗费用增长的主要因素。哪些新技术应该率先使用？以什么样的价格定价？是否纳入报销范围？这些都需要卫生技术评估来进行价值评估。
“健康中国2030规划纲要”提出，要树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，同时，提出“将健康融入所有政策，人民共建共享”。
2009年新医改以来，医疗机构“996”非常忙，微观来看，医生3分钟看一个病人。但是宏观上，国内糖尿病病人1.4亿，心血管病人2、3亿，增长的势头没有遏制住。微观效率很高，宏观效率呢？医院越来越多、提供服务的力量越来越强，平均期望寿命高了、死亡率降低了，三大指标都好了，但患病率呢？是不是哪里有些问题了？
我们必须要推动价值医疗，要以疗效和健康结果为导向，而不是以业务量的增长为导向。以提高医疗技术为载体，强化合理诊断、合理治疗、合理用药、合理检查为抓手，开发或率先运用临床心技术解决疑难杂症，不断提高肿瘤生存率等治疗效果，以治疗为导向，临床结果为导向。
( M% y( o( J: j8 n但很遗憾，鲜有评价这个。3、5年期的生存率，各家医院、各个科室是多少？作为科主任有没有提高？这几年服务量驱动的发展，医院的业务量不断上涨。但是不是全部都是真实需求？不同人群之间门诊服务量差异特别大，上海退休职工可能每年有20多次的门诊量，相反，安徽一些农民可能一年只有3、5次的平均服务量。
服务量驱动要向价值驱动转换，判断的重要依据是健康结果有没有改善，要向预防为中心转变，要让医生赚治未病的钱。“但愿世间人无病,何妨架上药生尘”。

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价值医疗推动医保战略性购买

+ x) t9 O4 n5 h9 e- G8 \医保购买的时候不仅是买目前产品的值与不值，要以近博远、以量博价、以质取胜、兼容共生。带量采购确实取得了很大的成就，但有的药品报出极低价也是有问题的。国家也明确“不要唯低价”，不能只买眼前的利益。
6 A+ y+ u% W1 `! w$ B实施医保战略性购买，从微观、中观、宏观三方面都有目标。微观上，找到临床某药品、技术或治疗策略经济有效的模式。现在治疗疾病模式很多，有传统的开腹手术、微创手术、日间手术，是否找到最佳的治疗方案？老医生会传统的手术，就会开腹，不会微创，这就是技术上的低效。微观上必须运用最佳技术，DRG之后，院长就要判断用什么样的技术处理同样的疾病。
! @7 W  Q5 T: u& W6 k+ n2 e7 V中观上，不能鼓励医疗机构以自身业务量越做越大为目标，现在医联体，很多地方强者恒强，分级诊疗越来越差，大医院虹吸现象越来越严重。不仅要靠医院里面的微观运行效率，本院和上游、下游之间关系的整合性医疗服务，大家的功能定位也要合适，这对社会而言才是有效率。三级医院看普通门诊，对不起三级医院的物资配置。
宏观上要追求健康，以医疗为中心向健康为中心转变，这样才能从整体上提高我国的效率。现在我国卫生总费用占GDP的约7%，一般国家是10到12%，美国是例外，达到18%。我们花了7%的卫生总费用，10亿的居民保险和3亿的职工保险差距很大，“不足”、“浪费”同时存在。
/ E# I5 x" o6 Z9 ?$ v中国到底缺的是什么？
缺的不是床位数。2021年的数据显示，中国每千人床位数中国是6.7（“十四五”规划目标是7.5张），而美国是2.8，英国是2.3。因为现在靶向治疗，日间手术、微创手术在发展，全世界的每千人床位数在下降，而我们还在不断增长。这么多的床位都需要资金去填补，去运行。
实际上，我们缺的是每千人医师数、护士数。千人口医师数，中国是3.0、英国3.2，比我们多。千人口护士数，中国是3.6，美国和英国都是12左右，相差3倍多，所以我们的体验不可能好。医生永远有市场，永远缺，但是床位并不一定那么缺，资源配置非常重要。
, }8 M, B" L# j价值医疗的实现路径，必须从项目支付转向按人头、病种、绩效支付，以健康结果为导向的捆绑支付，通过支付方式创新，引导重心从医疗向预防转变，医、患、医保（甚至商保）、药械企业间利益相容，心往一处想、劲往一处使，对付共同敌人——疾病。
在一定区域、一定人口内，按上年度医疗费用承包给医疗服务提供者（可含药械供应商），设定发病率、患病率、治愈率、并发症、预后转归等考核指标，考核结果好有追加，不好扣减，可从小切口开始，从病种开始进行捆绑支付，也就是现在商业健康保险中开始流行的“带病保险”。治疗的疗效越高，付的保险费越多，这样医生的利益、药商的利益、保险公司的利益一致，为老百姓的健康。
! v: f( }! @" T+ t( D支付方式的改革非常重要，由多元复合式医保支付方式，不同的医疗服务有不同的支付方式，住院急诊强调按DRG和床日付费；基层医疗可按人头付费。还有一些复杂的，不宜打包付费，可以按照项目付费……复合型支付方式改革是今后的一个方向。
今后，价值医疗作为每个支付方式的起点，从按服务项目付费、按绩效支付方式、按患者为中心的家庭式医疗模式付费、捆绑付费、责任制医疗组织、按人头付费，多种方式在不同的场景下进行合理应用，但全世界都没有十全十美的方法，包括DRG。
价值支付的趋势，是以服务量为基础支付，向关注诊疗过程，最后关注临床结果和治疗效果，以价值为导向发展。要从关注单个医疗机构向关注整个体系转变，而不是某一类大型医院发展得越来越好。实现整个机构从预防、诊断、治疗到康复整体的协同发展。为疾病治疗付费，向为人群健康付费转变，医保的角色要从被动的支付向真正的战略性购买转变。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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