胰岛素中国临床应用百年，专家：最新药物治疗依从性显著提升 ...

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胰岛素在中国临床应用百年之际，这一降糖治疗的“终极武器”，在集采后终于成为平价药。
胰岛素是治疗糖尿病的常用药物。去年5月以来，国家药品集中带量采购胰岛素专项的中选品种陆续在各地落地实施，中选药品平均降幅达到48%，最高降幅在70%以上。如今，国家胰岛素专项集采落地实施即将满一周年。
: [0 h  j# f* x" d3 _同时，今年也是胰岛素在中国临床应用的第100周年。1923年7月，一名41岁的男性商人前来北京协和医院就诊，被诊断为了糖尿病，随即被收入了协和医院的内科病房。入院后第2天，他就接受了胰岛素治疗。此时，距离胰岛素首次全球规模化应用只过去了5个月的时间。1923年，礼来将胰岛素推向市场仅仅5个月后，一份100年前北京协和医院编号为5524的病历，记录了我国第一例接受胰岛素治疗的先例。
7 T/ e/ }" j) A5 H! i" m中国也是世界上最早应用胰岛素的国家之一。4月11日举办的“构建人类卫生健康共同体暨胰岛素临床应用百年纪念”研讨会上，北京协和医院内分泌科副主任、主任医师李玉秀教授表示，胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素，补充外源性胰岛素是降糖治疗的“终极武器”，也是糖尿病治疗的最后一道防线。随着近年胰岛素带量采购的深入执行，药物大幅降价，患者负担显著降低。
目前，我国胰岛素应用情况如何？2022年执行的胰岛素专项集采对于临床和患者带来了怎样的改变？近日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）采访了北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授。他表示，生活方式导致的超重和肥胖使得我国糖尿病呈现低龄化的趋势。在糖尿病的治疗上，集采让胰岛素类似物（第三代胰岛素）和人胰岛素（第二代胰岛素）的价格差距减小，这让更多的患者能够有机会使用上新型胰岛素和更安全的胰岛素来控制血糖。
! |3 m' y+ I# {8 h0 b; n& d我国糖尿病呈现低龄化趋势，治疗率和控制率仍有待提升
近年来，我国糖尿病患病率不断提高，患病人群越来越年轻化。国际糖尿病联合会（IDF）于2021年发布的数据显示，我国20-79岁的糖尿病患者人数由2011年的9000万增加至2021年的1.4亿，增幅达到了56%。预计到2030年，这一数字将达到1.64亿。
3 X8 f& N5 g5 v' R9 p& a' Y* Z纪立农表示，在年轻的群体中糖尿病的发病率，中国是最高的，所以糖尿病的低龄化不仅是一个全球性的问题，也是一个对中国来说非常严重的问题。
纪立农介绍，年轻群体不是I型糖尿病，而是II型糖尿病，这些群体在早期并不需要用胰岛素就能生存下来。“无论是从流行病学的统计，还是从日常临床工作中的体会来看，主要原因是生活方式导致的超重和肥胖，孩子肥胖后，出现高血糖的时间会明显提前。”
与此同时，我国糖尿病治疗率和控制率仍处于较低水平。《美国医学会杂志》2021年发布的研究报告显示，2018年我国成人糖尿病患病知晓率仅为36.7%，仅32.9%的患者接受过规范治疗，其中仅50.1%的患者血糖得到了有效控制。
糖尿病是我国慢病防治的重点之一，《“健康中国2030”规划纲要》中“糖尿病防治行动”提出的明确目标要求，到2030年，我国18岁及以上居民糖尿病知晓率要达到60%及以上（目前还不到40%）；糖尿病患者规范管理率要达到70%及以上。
# d( o$ Z& o8 D% D9 F" r9 \在糖尿病的治疗方面，最开始，获得胰岛素的方法是从屠宰场拿到冷冻的牛和猪的胰脏，再从磨成粉的胰脏中提纯胰岛素。“曾经我们国家从猪和牛提胰岛素，供应量非常有限。后来有了基因工程方法，把人的胰岛素基因装到酵母菌或者大肠杆菌里，放到发酵罐里面，就可以繁殖了。然后再把胰岛素提出来，这样胰岛素实际上是取之不尽、用之不竭的。”纪立农介绍，这种方式可以让更多的人使用上胰岛素，还大大降低了成本。此外，这样的方式也减少了因为动物源性蛋白的提取，导致潜在传染病的风险。当时礼来公司用这个技术首次生产出来胰岛素，我觉得这确实也是里程碑的事件，属于把最新的生物技术用在生产人需要的药物方面。
3 b, K% i$ ], q2 C! b8 @" {/ b纪立农表示，中国主要是两类糖尿病患者长期使用胰岛素：一类是I型糖尿病，但I型糖尿病患者数量很少，这些人需要终身使用胰岛素；第二类是II型糖尿病，他们往往是在口服药治疗效果不好的情况下，口服药联合胰岛素治疗，或者是胰岛素单独治疗。II型糖尿病差不多有40%的人在使用胰岛素治疗。还有一部分患者短期使用胰岛素，比较典型的是妊娠糖尿病。怀孕之后，患者其他药不能用，所以可能有一段时间用胰岛素。
“对于II型糖尿病来讲，除了有血糖控制的需求以外，还有其他需求：体重控制、血压控制、血脂控制，单纯控制血糖是不能够减少心血管疾病发生的风险和死亡的风险，需要有一些新的药物，减少像失明、肾衰、心血管疾病发生的风险，这都有赖于医学的创新。”纪立农说。
! ]8 d- z) x/ k专家：胰岛素集采后药物可及性和可负担性极大提高
2021年第六批国家药品集采（胰岛素专项）首次扩展到生物药领域，涵盖了临床常用的二代和三代胰岛素共16个通用名品种，中选药品平均降幅达到48%，最高降幅在70%以上，以礼来公司的预混胰岛素类似物优泌乐为例，在集采落地后，患者即刻享受到18.89元/支的价格，价格降幅高达73%。2022年5月，胰岛素国采中选结果执行后，大幅降低了患者的用药负担和国家医保的支出。
“胰岛素治疗中最主要的挑战是低血糖，也就是说胰岛素的剂量可以无限增加，那血糖也可以无限地下降，当接近比较理想的血糖控制时，低血糖危险就更高了。”纪立农介绍，所以胰岛素治疗是“双刃剑”，血糖控制越好低血糖发生的风险越高，这个时候是需要更好的药物。这就是谈到为什么我们已经有人胰岛素，但我们为什么还要研发胰岛素类似物。
: l3 X5 V0 q) j之前因为价格的差别，胰岛素的类似物（第三代胰岛素）在我国糖尿病控制中的可及性和可负担性都有很大的挑战，但是通过集采，已经使得胰岛素类似物的价格和人胰岛素（第二代胰岛素）的价格非常接近了，让更多患者能够有机会使用上新型胰岛素和更安全的胰岛素来控制血糖。礼来中国糖尿病事业部副总裁蒋逸飞对澎湃新闻表示，胰岛素集采之后，三代胰岛素比大部分的二代胰岛素都要更便宜了，这也有机会让更先进、高品质的胰岛素在基层医疗单位更加普及使用。
& F1 c: O" c4 J, s8 z纪立农表示，胰岛素类似物（第三代胰岛素）和人胰岛素（第二代胰岛素）最主要的差别，就是在相同的血糖控制情况下低血糖少，这样医生和患者就可以把患者血糖控制得更好，也不用承受更高低血糖的风险。所以集采之后，确实是从可及性和可负担性方面都有非常大的提高。
专家表示，随着技术的进步，目前广泛应用的第三代胰岛素类似物已经可以模拟人体正常生理分泌曲线，同时可让患者注射时间更灵活，治疗依从性也得到显著提升。在胰岛素临床应用的百年之际，一方面应积极带动胰岛素在临床中的升级换代，加强对糖尿病患者的规范管理；同时，应持续加强糖尿病机制研究、基础研究和临床研究，以加速达到“健康中国2030”对慢病管理提出的目标。